PREMIO LETTERARIO

 

Scheda di partecipazione

 

 

Il/la sottoscritto/a:

 

Nome _{………………………………………………………………………………………………………}

 

Cognome _{………………………………………………………………………………………………….}

 

Data di nascita _……….. / _……. / _……….  Luogo di nascita _{………………….........................} Prov _……

 

Indirizzo _{………………………………………………………….…………………} n° _…….…

 

Città _{…………………….……………………} Prov _{…….………} CAP _{…………..}

 

e-mail _{…………………………………..…………………………………………………….}

 

con la presente, intende partecipare alla I edizione del concorso letterario “Racconti fra le nuvole” con il racconto dal titolo:

_{…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………..}

 

A tal fine dichiara/o che:

- sotto la mia responsabilità, l’opera e l’eventuale materiale a corredo sono inediti e frutto del mio ingegno e autorizzo l’HAG ad utilizzare e/o pubblicare, stampare, riprodurre, distribuire, trasmettere in tutto o in parte, in qualsiasi forma, su qualsiasi supporto la mia opera, nonché a creare con suddetto materiale una o più raccolte.

- ho preso visione integrale del regolamento del concorso e di accettarlo senza alcuna riserva.

 

 

Luogo e data _{……………………………………………………        ………..} / _……. / _……….

 

Firma dell’autore _{……………………………………………………………………………………}

 

Firma del genitore (o di chi ne fa le veci) _{…………………………………………………………………………………}

 

 

 

 

Trattamento dei dati personali

Ai sensi del D. Lgs. 196/2003 recante il “Codice in materia di protezione dei dati personali” l’HAG, in qualità di titolare del trattamento, informa che i dati personali acquisiti saranno utilizzati, anche con l’ausilio di mezzi elettronici e/o automatizzati, esclusivamente per la gestione delle attività legate allo svolgimento del presente concorso e per eventuali comunicazioni legate alle iniziative dell’Associazione. L’interessato ha il diritto di accedere ai propri dati chiedendone la correzione, l’integrazione e, ricorrendone gli estremi, la cancellazione o il blocco.

Preso atto dell’informativa di cui sopra, autorizzo il trattamento dei miei dati.

 

 

Luogo e data _{……………………………………………………        ………..} / _……. / _……….

 

Firma dell’autore _{……………………………………………………………………………………}

 

Firma del genitore (o di chi ne fa le veci) _{…………………………………………………………………………………}